Qu'attend le public d'un "bon" médecin ?

  Grâce à Dominique Dupagne, j'ai connu le blog de Jaddo. Grâce à celle-ci, j'ai eu envie de me plonger dans cet univers assez particulier composé de briques en 140 lettres qu'on appelle Twitter. Et j'y découvre chaque jour des choses extraordinaires (ambiance dont je parlerai peut-être un jour, mais là tout de suite je manque de temps).

  Aujourd'hui j'ai donc découvert grâce à Twitter l'existence du veliparib qui est en essai clinique pour traiter les cancers du sein avec gène de prédisposition. J'ai donc gardé précieusement cette information, pour m'y référer par la suite, et aussi pour la relayer auprès d'une de mes patientes, actuellement en 3è ligne de chimiothérapie. Je n'ai pas encore eu le temps d'aller creuser le sujet, mais la première réflexion qui m'est venue à l'esprit est que nous tenons peut-être là une arme supplémentaire dans notre arsenal pour essayer de la stabiliser, si jamais sa 3è ligne de chimiothérapie devait connaître un échappement.
  Il se peut que je me trompe et que le veliparib ne puisse jamais constituer une 4è ligne de chimio. Il se peut aussi qu'au contraire il apporte bien cet espoir supplémentaire. En tout cas, si je n'avais pas consacré du temps à m'informer, je ne l'aurais jamais su. Et si je ne consacre pas encore un peu plus de temps pour me documenter davantage à son sujet, il ne sera d'aucune utilité à mes patientes, dont celle à qui je pense en particulier.
  Il me semble me souvenir que Dominique Dupagne a raconté un jour cette anecdote à propos de la "médecine de proximité": une patiente s'est exclamée à son endroit qu'elle était tellement contente qu'il accepte de devenir son médecin traitant parce qu'il était... tout près de chez elle. L'anecdote m'est restée en mémoire, comme sujet d'étonnement que tous ces gens recherchent d'abord un médecin à cinq minutes de chez eux et non un médecin avec d'excellentes compétences.
  A présent que j'y repense, une des explications possibles serait que la majorité des gens considèrent les médecins comme interchangeables car tous dotés par défaut d'excellentes compétences et que sous ce rapport il n'existe pas de meilleurs médecins que d'autres. Ce qui compterait serait alors sa proximité, qu'elle soit géographique ou encore relationnelle avec sa patientèle.
  Je n'ose penser à cette autre explication qui pourrait être que les patients considèrent comme sans importance que leur médecin traitant ne soit pas excellent, puisque lorsqu'ils ont besoin d'excellence ils s'adressent aux médecins spécialistes. Et pourtant, cela pourrait éclairer sous un autre jour cette propension de nos concitoyens à réclamer un passage chez le spécialiste pour des motifs qui ne le justifient aucunement d'un point de vue médical.
  En tout cas, pour rester excellent, le médecin se doit de continuer à se former avec régularité tout au long de sa vie, et a besoin pour cela d'un temps non négligeable. Ce temps là est-il intégré dans le montant de la grille de ses honoraires ? Quand on examine le montant de 23 € dont il ne reste que la moitié une fois les charges déduites, on est tenté de répondre que non. Pis, se former revient à se pénaliser volontairement en terme de revenus puisque pendant le temps consacré à la formation le médecin ne touche aucune recette de consultation. On peut rétorquer qu'il existe les séances de FMC (désormais rebaptisé DPC) indemnisées: il faut aller visiter le blog de Jaddo et surtout ce billet pour comprendre que le médecin déjà bien formé n'en retire pas grand chose, et savoir que l'indemnisation est de 300 € la journée soit l'équivalent de 13 consultations.
  Cette situation d'incitation négative à rester à jour de ses connaissances -puisque s'y astreindre revient en fait à connaître une diminution de ses revenus d'autant plus forte que l'on se forme de manière assidue- est d'autant plus délétère qu'elle se conjugue à une pénurie croissante de médecins traitant. Alors que l'on pouvait éventuellement espérer que le médecin excellent aura une activité plus fournie que son confrère moins soucieux de sa formation continue car il sera davantage demandé par les patients, le déséquilibre offre /demande de soins est tel que même le plus désinvolte des médecins aura suffisamment de demandes pour remplir sa journée de travail.
  Mais je m'égare... Là où je voulais en venir, c'est que ma vision d'un "bon médecin", c'est celle d'un médecin qui dans l'agenda de sa semaine prévoit un certain temps pour s'informer, se former afin d'être toujours à la pointe de la connaissance médicale. Mais cela implique évidemment que pendant ce temps, il n'est pas disponible pour ses patients. Et que, étonnamment, il peut passer pour n'être pas un "bon médecin" si l'attente de sa patientèle se résume à ce qu'il soit disponible pendant la plage de temps la plus large possible.
  C'est ainsi que les conceptions du souhaitable des usagers ne rejoignent pas forcément celles des soignants. D'où la nécessité dans ma réflexion en cours sur la rémunération des professionnels de santé de distinguer le point de vue des usagers du point de vue des professionnels.

Réserver la vaccination aux médecins ?

  En parcourant ma TL de Twitter de ce jour, je tombe sur une tweet mentionnant le communiqué de MG-France qui demande à "remettre le médecin généraliste au coeur du dispositif de vaccination". La lecture de ce communiqué me fait penser à plusieurs choses:

1- Il est vrai que la défiance des patients est devenue grande depuis qu'ils ont pu constater le caractère inapproprié des décisions des autorités sanitaires sur certains sujets, influencées qu'elles étaient soit par des conflits d'intérêt directs, soit par l'avis d'experts bardés de ces mêmes conflits d'intérêt.

2- C'est une réaction de défense qui est probablement surtout suscitée par la volonté affichée des autorités sanitaires d'élargir le champs de compétence d'autres professionnels de santé à des actes simples qui jusque là étaient l'apanage des médecins généralistes et qui comportaient l'avantage de venir rééquilibrer un peu une lourde journée de consultations souvent complexes.

3- Pourtant cette dernière raison, qui me semble tout aussi légitime que celle qui consiste à rappeler le caractère singulier de la décision qui clôt une consultation médicale, n'est pas mise en lumière. Le risque existe donc que ceux qui comprennent ce qu'il peut y avoir en plus de la raison invoquée en conçoivent également une suspicion à l'égard de l'instance qui émet cette communication.

4- Comme j'ai déjà l'occasion de l'exprimer, je pense que la délégation des actes simples aux paramédicaux qui peuvent les réaliser dans de bonnes conditions est une bonne chose dans l'absolu, car cela permettrait de dégager du temps-médecin qui pourrait être consacré à des actes relevant davantage de la spécificité du médecin. Mais il faut pour cela accompagner cette délégation d'une refonte du mode de rémunération du médecin, sans quoi on court le risque réel d'une désaffection accrue pour l'exercice libéral de la médecine générale.

5- La vaccination peut en effet être décomposée en deux phases: la phase de décision de vacciner ou non, et la phase d'administration de l'injection en cas de décision de vacciner. On retrouve ici la dualité information / geste qui sous-tend la plupart des actes médicaux (qui est un sujet important à mes yeux, à développer par ailleurs). Je pense que la phase d'administration peut être avantageusement confiée aux paramédicaux correctement formés pour ce faire. Je pense que la phase de décision peut elle-même être scindée en une phase d'information pouvant être effectuée de manière collective: un exposé du médecin devant une assemblée de patients, un peu sur le principe de l'éducation thérapeutique. Cette séance d'information devrait être rémunérée de façon à ce que le montant pour le médecin soit inférieur à la somme des consultations avec chaque patient assistant à la séance, ce qui générerait des économies pour le budget de la dépense collective de soins, et durer moins que l'addition des durées de consultation de tous les patients présents s'ils avaient dû consulter le médecin sur ce sujet, ce qui dégagerait du temps-médecin sans pour autant pénaliser le médecin effectuant cette tâche. Si au terme de la séance d'information, certains patients ont malgré tout besoin d'un colloque singulier avec leur médecin afin de discuter de points qui leur sont très spécifiques, une consultation pourra avoir lieu pour aboutir à la conclusion de la phase de décision.

  Je n'ai pas encore le temps de le développer ici, mais je pense que le budget de la dépense collective de soins pourrait bénéficier de ce modèle de fonctionnement pour concilier un meilleur accès aux soins tout en optimisant les coûts et sans décourager les professionnels de santé ni compter sur une augmentation prochaine de leurs effectifs.

Travail en amont

  Mon billet à propos des musiques à diffuser en salle d'attente de ma MSP rêvée ayant eu très peu de visites et pas du tout de commentaire alors que ce lui sur la rémunération des médecins en avait eu davantage, je me suis interrogé sur les raisons qui ont conduit à cette situation. En fréquentant assidument les blogs des confrères ayant le plus de succès, j'ai eu cette impression: le succès provient surtout quand on a su déclencher une émotion chez le lecteur. Il faut donc un certain travail d'écriture et non pas se contenter d'exprimer des idées intéressantes. Je suis hélas encore peu rompu à ce travail d'écriture et dispose encore moins de temps pour ce faire. J'ai en revanche de nombreuses réactions que je voudrais exprimer en prenant connaissance de ce qui se passe autour de moi.
  D'où l'idée de ce deuxième blog en contrepoint du premier, qui aura pour fonction de recueillir mes impressions brutes de décoffrage, avant raffinement éventuel grâce au tamis de la réflexion à tête reposée et de la prise en compte des commentaires des lecteurs.
  Pourquoi s'appelle-t-il HTL66260 ? Parce que le zéro supplémentaire est la décimale suivante du nombre remarquable que j'ai choisi pour pallier au fait que HTL tout n'était pas un nom d'URL disponible. Et pourquoi pas HTL662 ? Parce que je pense qu'enlever une décimale c'est aller vers davantage de synthèse et qu'il sera donc réservé à un futur blog qui fera un pas plus loin dans la vision globale que j'aimerais exposer à mes lecteurs.