samedi 28 septembre 2013

Demain on soigne gratis

  Notre chère Ministre de tutelle madame Marisol Touraine a enfin (un an après sa nomination, et après plusieurs quinquennats passés dans l'opposition à préparer son programme...) présenté lundi dernier sa "Stratégie Nationale de Santé". Je n'ai pas encore eu le temps de prendre connaissance de l'intégralité du contenu du document, mais une chose me frappe: ce qui est surtout mis en avant par les médias, aidés en cela probablement par le service de communication de son cabinet, c'est la généralisation du tiers-payant des honoraires médicaux promise pour 2017.
  Ainsi que je l'ai écrit tout récemment, les municipales approchent et le principal souci de nos politiques (pour ne pas dire politicards) est de récolter des voix. Pour cela, un moyen dont l'efficacité n'est pas contestable est d'arroser. Il existe deux façons d'arroser: l'arrosage direct et l'arrosage indirect. On a vu, de tous bords d'ailleurs, des élus-candidats peu scrupuleux promettre, parfois même verser des subventions plus ou moins légitimes, plus ou moins plantureuses, à tel ou tel groupe de personnes pour essayer d'en influencer le vote. C'est une manière certes fructueuse, mais un peu fruste de procéder. Puis il y a les promesses de lendemains qui chantent.
  La généralisation du tiers-payant est à mes yeux de ceux-là.
  Je crois difficilement contestable de supposer que le patient potentiel -et chacun des Français en est un- est peu ou prou ravi de ne pas avoir à avancer les frais médicaux. J'en veux pour illustration mon expérience personnelle, que mes confrères infirmeront s'ils ont vécu le contraire: je ne compte plus le nombre de patients qui me disent: "je suis à 100% pour tout, docteur, pour TOUT !" en réclamant le tiers-payant intégral alors qu'ils ont une mutuelle qui les rembourse de l'intégralité du montant de mes honoraires. C'est parce qu'ils préfèrent ne pas avoir même à sortir le moindre centime de leur poche. Naturellement, tous ne sont pas comme ça, mais comptez donc ceux qui au contraire vous disent: "Ah mais j'insiste pour vous payer, docteur" lorsqu'ils sont éligibles au tiers-payant.
  Je sais bien qu'il existe des études qui ont semblerait-il établi que la dispense d'avance de frais médicaux n'augmente pas la demande de soins. Mais ayant un cerveau plutôt basique, j'ai raisonné de la façon suivante: sauf erreur de compréhension de ma part, le tiers-payant est mis en avant comme moyen de rendre meilleur l'accès aux soins médicaux. Donc, on part de l'hypothèse que certains patients renonçaient à se faire soigner parce qu'ils n'étaient pas en mesure d'avancer les frais médicaux correspondants, même en sachant qu'ils seraient ensuite remboursés. Donc, si le tiers-payant atteint son objectif, ces patients pourront bénéficier d'une consultation là où il n'y en avait pas auparavant. Ces consultations viendront en sus du nombre des consultations qui ont lieu avant l'instauration du tiers-payant: la demande de soins a bel et bien augmenté, et d'ailleurs le volume de soins effectivement délivrés aussi. On peut arguer qu'ainsi la population serait mieux soignée: certes. Mais on peut difficilement arguer que ça n'augmente pas le volume total des dépenses maladie en ville...
  Il y aurait aussi pas mal à dire sur ce que le tiers-payant intégral et systématique installe comme conception de la valeur de l'acte médical chez la majorité des patients, mais d'autres confrères l'ont déjà fait avec talent.

  Bref, croire que demain on rasera -oh pardon "soignera"- gratis, c'est du même ordre d'idée que compter sur le fameux "hier confiture, demain confiture, mais aujourd'hui pas de confiture" d'Alice. Après, tout dépend du sens qu'on donne au vocable "gratis"...

mardi 24 septembre 2013

Serons-nous #PrivésDeMG ?

  Attention double sens ;-) comme souvent dans ce que j'écris.

  Le buzz actuel sur la blogosphère des MG porte sur l'opération lancée par le "club des 24" qui avait lancé il y a un an le manifeste ayant déclenché l'invitation de MST pour un petit-déjeuner "de travail" qui au final n'a débouché sur rien de concret douze mois plus tard.
  Le club des 24 s'est élargi et semble devenu le club des 86. Leur hashtag qui était #PrivésDeDésert est devenu #PrivésDeMG.
  A l'époque se tenaient des négociations qui se sont soldées par la signature au forceps -presque sous la contrainte, d'une certaine Marisol Touraine- de l'avenant n° 8, renié depuis par la FMF suivie par le SML. Je me souviens avoir ressenti un certain scepticisme devant l'enthousiasme des 24 car il me semblait que cette invitation au ministère n'était rien d'autre qu'une manoeuvre de communication de la part de celle qui cristallisait l'hostilité la quasi-totalité du corps médical contre elle suite à l'avenant n° 8. Je me souviens avoir aussi défendu l'idée que malgré tout le contenu de ce manifeste avait le mérite de poser des propositions concrètes sur la table, susceptibles d'être reprises et améliorées.
  Je me souviens avoir pensé tout au long des douze mois qui ont suivi ce premier buzz #PrivésDeDésert que l'inertie de MST était plus que suspect, et que le soufflé retombait aussi vite qu'il était monté.
  J'ai éprouvé un certain plaisir à constater que les 24 ont de la suite dans les idées, et que la pression médiatique est à nouveau remise à l'ordre du jour contre celle qui les a menés en bateau depuis le début.
  Mais je ne peux me départir de mon scepticisme en constatant que le hashtag #PrivésDeMG est surtout repris sur la twittosphère par des médecins, et très peu par les twittos non-médecins. Et ce d'autant plus que ce "club des médecins blogueurs" met en avant leur pool commun de followers dont le nombre dépasserait les 100000. Que font donc ces fameux followers au moment où il leur suffit de tapoter quelques lettres au clavier pour soutenir cette actions ? Ils préfèrent rester silencieux.
  Je me suis demandé, comme je l'ai demandé à un certain nombre de mes patients il y a quelques temps, si l'ensemble de la population française se rend compte que ce combat est celui qui défend aussi leurs intérêts.
  En tout cas, il me semble que la clef de la réussite de cette opération se trouve là. Il faut parvenir à convaincre nos patients que dans ce combat nos intérêts vont dans le même sens que les leurs, et que nous avons besoin de leur soutien pour le remporter, et surtout que si le combat est perdu ils seront réellement #PrivésDeMG à une échéance pas si lointaine, en tout cas de médecins de famille dans sa forme actuelle.
  Et il faut ensuite donner voix à ce soutien des patients, parce qu'il ne faut pas se faire d'illusion: nos politiques ne font pas les choses parce qu'elles sont justes, ils le font parce qu'ils pensent que ça leur attirera la sympathie -et les bulletins de vote- de leurs électeurs.

mercredi 19 juin 2013

Matraquage fiscal


  Dans la longue liste des vexations que subissent les étudiants en médecine, il en est encore une que je viens de repérer dans un magazine traitant de finance familiale:
  Bercy vient de préciser à ses agents que les étudiants de médecine travaillant dans les hôpitaux en tant qu'externes ou internes sont "assimilés à des agents publics", et donc que les sommes qu'ils perçoivent ne peuvent pas bénéficier de l'exonération fiscale à hauteur de 4 236 € prévue pour la rémunération des étudiants pendant leurs études.
  Une décision qui ne m'étonne plus vraiment tant la politique de ce gouvernement donne l'impression d'un bricolage de tous les instants et non la tenue d'un cap courageux et résolu. Il faudra d'ailleurs un jour que je pense à garder un volet consacré à ce sujet d'importance en France, pays où beaucoup d'énergie est déployé non pas pour des activités économiquement productives mais juste pour minimiser  le matraquage fiscal...

dimanche 26 mai 2013

Stratégies de contournement


  Initialement ce billet était destiné à être la destination du lien venant du billet intitulé "Coercition ou incitation ?", mais avant que je n'aie eu le temps de travailler le sujet, je suis tombé sur un autre texte qui y fait référence: http://tinyurl.com/pu4ct6m .

  Le sujet de l'article porte sur la réforme des études de médecine que préconise le dernier rapport sur la santé de l'Institut Montaigne. A la fin de l'article, l'auteur cite Angèle Malatre-Lansac, directrice des études de l'Institut: "De toute façon, ce système (ie celui du numerus clausus) est contourné : 30 % des nouveaux inscrits à l'ordre des médecins viennent de l'étranger, où l'obtention du diplôme est plus facile."
    Il y aurait certaines choses à dire sur la pertinence des différentes propositions de ce rapport, mais ce n'est pas le propos de ce billet. Je voulais juste citer cet exemple concret pour illustrer le fait que toute politique coercitive génère son propre mouvement de résistance avec ses stratégies de contournement.

Coercition ou incitation ?

  La politique est un art difficile...
  Je veux parler ici de politique au sens noble du terme, le sens originel qui signifie "gérer les affaires de la cité" avec l'implicite "dans l'optique du bien global". Je ne veux pas parler de politique politicienne, qui consiste pour la plupart de membres actuels de la classe politique de notre pays à essayer de remporter les prochaines élections, et à cumuler le plus de mandats possibles.
  Donc, la politique serait, entre autres, l'art d'orienter les choix et actes des citoyens vers des conduites qui maximisent le bien global. Nous parlerons de ce qu'il conviendrait de définir comme bien global et des critères qui permettent d'évaluer la contribution des conduites à ce bien global une autre fois: cela appellerait probablement bien des controverses. Examinons pour commencer les moyens possibles: la plupart peuvent être classés dans l'une des deux catégories que sont la coercition et l'incitation.
  La coercition, c'est rendre obligatoire, par le le biais de la législation et des réglementations. Dans le contexte français de pléthore législative dont même l'actuel président de la République en a reconnu le caractère pesant et handicapant pour l'avenir du pays, au point qu'il fasse du "choc simplification administrative" une des priorités de sa politique, il est cocasse -et en même temps affligeant- de constater qu'une partie de la classe politique cherche encore à empiler d'autres textes réglementaires, ainsi la proposition d'obliger les jeunes médecins diplômés à s'installer dans les endroits où il est considéré qu'il y a besoin de plus de médecins. Par ailleurs, obliger nécessite de contrôler, et éventuellement de sanctionner faute de quoi l'obligation n'a pas d'autre effet perceptible que d'alourdir encore plus une réglementation déjà obèse. On a pu le vérifier avec la fameuse obligation de formation médicale continue (FMC), dont l'échec a conduit nos inénarrables politiciens à la renommer développement professionnel continu (DPC)...
  Mais contrôler et sanctionner ne se fait pas sans occuper du personnel, qui pendant ce temps ne fait rien de vraiment productif: est-ce réellement le plus judicieux choix dans un pays dont la part des dépenses publiques avoisine les 57% et où le président de la République a également fixé comme cap celui de la réduction des dépenses publiques, ou plus exactement l'efficience des dépenses publiques (cf la fameuse MAP) ? Sans compter que toute coercition ne manque pas de générer son mouvement de résistance, et l'on peut parier que les médecins sont suffisamment dégourdis pour mettre en place des stratégies de contournement efficaces.
  Au final, le résultat de ce type de politique est d'amener les acteurs économiques à consacrer une partie de leur temps à mettre en oeuvre le contournement au lieu de le dédier aux activités productives, et pire encore, au-delà de ce gaspillage de temps productif, d'aggraver la défiance déjà bien installée entre les médecins libéraux et leurs autorités de tutelle.

mercredi 22 mai 2013

Reverse-engineering


  A la fin d’un de mes billets précédents, j’avais promis de livrer ma vision de ce que pourrait être un système amélioré de rémunération des professionnels de santé. Depuis, c’est une idée qui me travaille mais dont l’examen de plus en plus attentif révèle l’ampleur considérable du sujet. Avant d’en venir là, je pense avoir besoin de quelques réflexions préliminaires.
  Une de ces réflexions m’est venue en tombant sur le slogan d’une marque de montre qui affiche : « To break the rules, you must first master them. » Le slogan fait écho dans mon esprit à ce que je souhaite donner comme… ambiance à toute ma production « bloggistique », à savoir exposer une vision qui ne se borne pas à rester dans le paradigme établi. Je l’ai donc saisi comme point de départ et les associations d’idées m’ont petit à petit amené vers des sujets me reliant directement au sujet de la rémunération des médecins.
  Tout d’abord, j’ai repensé à ce petit passage de ce que les connaisseurs de Science-Fiction considèrent comme le chef-d’œuvre d’Isaac Asimov, sa trilogie « Fondation », passage que je vous retranscris ci-après, en espérant susciter chez certains l’envie d’aller découvrir ce livre que j’affectionne particulièrement.
  « Seldon tira d’une poche de sa ceinture son bloc à calcul. On dirait qu’il en avait toujours un sous son oreiller pour s’en servir en cas d’insomnie. Le bloc avait perdu à l’usage un peu de son brillant. Les doigts de Seldon pressèrent les touches de matière plastique disposées sur les bords de l’appareil. Des symboles mathématiques se détachèrent en rouge sur la surface grise.
<…>
A mesure qu’il parlait, de nouveaux symboles apparaissaient sur le petit tableau pour venir s’adjoindre à la fonction primitive, qui s’étendait et se modifiait sans cesse.
Gaal n’interrompit Seldon qu’une fois :
- Je ne vois pas l’intérêt de cette transformation.
Seldon répéta celle-ci plus lentement.
- Mais, dit Gaal, vous utilisez une socio-opération interdite !
- Parfait. Vous avez l’esprit vif, mais pas tout à fait assez. Elle n’est pas interdite dans ce cas là. Je vais recommencer en utilisant la méthode d’expansion.
Ce procédé était beaucoup plus long, et, quand Seldon eut terminé le calcul, Gaal reconnut humblement
- Ah ! Oui, je comprends maintenant. »
  Ce que j’ai retenu à travers ce passage, c’est qu’il est possible, pour des raisons d’efficience, de faire des opérations apparemment interdites mais qui en réalité ne le sont pas dans des cas particuliers, néanmoins que ce « raccourci » (un petit clin d’œil à l’intitulé pas si anodin de mon blog) nécessite une parfaite maîtrise des règles qui sous-tendent le système.
  Il y a des tas d’autres passages comme celui-là, dans la trilogie Fondation, Fondation et Empire, et Seconde Fondation, qui sont pour moi des points de départ pour des réflexions pouvant nous mener vers des contrées exotiques où peut s’épanouir la « pensée orthogonale » (un petit billet ultérieur est en préparation). C’est ce que j’aime dans ces œuvres d’Asimov, et aussi dans beaucoup d’autres des grands auteurs de Science-Fiction : la mise en situation de notions qui ouvrent la pensée, en brisant le carcan du réalisme. (Il faudra sûrement que j’en fasse un billet un jour ;-) ).
  Mais pour en revenir au slogan, qui nous incite implicitement à « briser les règles », j’ai trouvé qu’il sonnerait bien dans un texte qui se propose de « changer de paradigme ».
  Encore deux petites choses à propos de ce slogan. Je trouve que le créatif qui l’a conçu dans le cadre de la communication pour sa marque de montre aurait pu faire mieux. Ainsi que le disait Saint-Exupéry qui est un autre de mes auteurs préférés, « La perfection est atteinte, non pas lorsqu’il n’y a plus rien à ajouter, mais lorsqu’il n’y a plus rien à retirer ». J’aurais donc préféré la formulation « To break the rules, first master them » : plus courte, davantage d’impact. Ensuite, la traduction qui en est fournie dans la page publicitaire consiste en « Pour briser les règles, il faut d’abord les maîtriser. », alors que ma préférence pour la compréhension de cet aphorisme irait plutôt vers « Pour s’affranchir des règles, on a d’abord besoin de les maîtriser. »
  Cette version traduite illustre l’approche que je souhaite adopter devant la problématique de la rémunération des médecins. A ce qu’il me semble, et à en juger par les différents échanges qui ont cours actuellement un peu partout sur le Net (blogs, Twitter, sites d’information, etc…), la rémunération n’est qu’un symptôme du malaise grandissant qui touche l’ensemble du système de santé français (longtemps réputé comme l’un des meilleurs du monde…). Or, notre ministre de tutelle Mme Marisol Touraine paraît avoir pris le problème par le petit bout de la lorgnette, en faisant de la répression des « dépassements d’honoraires » (terme qu’il faudrait remplacer par un vocable plus fidèle à la réalité des choses, mais rien que cela mériterait un billet à part entière) son principal cheval de bataille lors de sa prise de fonction il y a un an déjà –et avec un résultat calamiteux quand on voit le résultat sur les dépassements exorbitants des hospitaliers (aucun changement) ainsi que les réactions suscitées par l’avenant 8. A sa décharge, il est vrai que le problème est assez inextricable pour qui n'a pas à sa disposition tout un cabinet ministériel composé de brillants experts (ah, on me signale qu'elle en a un, justement...), mêlant de nombreux sujets notamment la désertification médicale, le poids sans cesse croissant du budget de la Sécurité Sociale (qui ne provient pas uniquement des dépenses de santé mais également de dépenses de fonctionnement pour le moins sous-optimales), une désaffection grandissante pour l’exercice libéral surtout en médecine générale, le reste à charge pour les usagers toujours plus lourd, une équité devant l’accès aux soins qui s’effiloche, etc… En tout cas, je doute qu’on puisse modifier le système actuel de rémunération des professionnels de santé de façon équitable en faisant abstraction de toutes ses répercussions sur le fonctionnement global du système de santé français sans générer des distorsions supplémentaires. Mon impression est de me trouver devant un ensemble de rouages extrêmement complexe qui grince de toutes parts, avec la conviction que toute modification d’un rouage entraînera un réarrangement de tous les autres, et qu’il serait plus sage d’en démonter virtuellement le mécanisme afin de le comprendre au lieu de tenter des bricolages dans un recoin ou un autre.
  Changer de paradigme, s’affranchir de ce système désormais inadéquat, commence par une sorte de « reverse-engineering », déconstruire pas à pas le système actuel pour en pénétrer tous les détails de fonctionnement. Les analyses issues de cette démarche pourront aussi avoir leur utilité pratique, pour éclairer tous les usagers qui se sentent perdus lorsqu’on leur parle de « parcours de soins ».

vendredi 17 mai 2013

Qu'attend le public d'un "bon" médecin ?

  Grâce à Dominique Dupagne, j'ai connu le blog de Jaddo. Grâce à celle-ci, j'ai eu envie de me plonger dans cet univers assez particulier composé de briques en 140 lettres qu'on appelle Twitter. Et j'y découvre chaque jour des choses extraordinaires (ambiance dont je parlerai peut-être un jour, mais là tout de suite je manque de temps).

  Aujourd'hui j'ai donc découvert grâce à Twitter l'existence du veliparib qui est en essai clinique pour traiter les cancers du sein avec gène de prédisposition. J'ai donc gardé précieusement cette information, pour m'y référer par la suite, et aussi pour la relayer auprès d'une de mes patientes, actuellement en 3è ligne de chimiothérapie. Je n'ai pas encore eu le temps d'aller creuser le sujet, mais la première réflexion qui m'est venue à l'esprit est que nous tenons peut-être là une arme supplémentaire dans notre arsenal pour essayer de la stabiliser, si jamais sa 3è ligne de chimiothérapie devait connaître un échappement.
  Il se peut que je me trompe et que le veliparib ne puisse jamais constituer une 4è ligne de chimio. Il se peut aussi qu'au contraire il apporte bien cet espoir supplémentaire. En tout cas, si je n'avais pas consacré du temps à m'informer, je ne l'aurais jamais su. Et si je ne consacre pas encore un peu plus de temps pour me documenter davantage à son sujet, il ne sera d'aucune utilité à mes patientes, dont celle à qui je pense en particulier.
  Il me semble me souvenir que Dominique Dupagne a raconté un jour cette anecdote à propos de la "médecine de proximité": une patiente s'est exclamée à son endroit qu'elle était tellement contente qu'il accepte de devenir son médecin traitant parce qu'il était... tout près de chez elle. L'anecdote m'est restée en mémoire, comme sujet d'étonnement que tous ces gens recherchent d'abord un médecin à cinq minutes de chez eux et non un médecin avec d'excellentes compétences.
  A présent que j'y repense, une des explications possibles serait que la majorité des gens considèrent les médecins comme interchangeables car tous dotés par défaut d'excellentes compétences et que sous ce rapport il n'existe pas de meilleurs médecins que d'autres. Ce qui compterait serait alors sa proximité, qu'elle soit géographique ou encore relationnelle avec sa patientèle.
  Je n'ose penser à cette autre explication qui pourrait être que les patients considèrent comme sans importance que leur médecin traitant ne soit pas excellent, puisque lorsqu'ils ont besoin d'excellence ils s'adressent aux médecins spécialistes. Et pourtant, cela pourrait éclairer sous un autre jour cette propension de nos concitoyens à réclamer un passage chez le spécialiste pour des motifs qui ne le justifient aucunement d'un point de vue médical.
  En tout cas, pour rester excellent, le médecin se doit de continuer à se former avec régularité tout au long de sa vie, et a besoin pour cela d'un temps non négligeable. Ce temps là est-il intégré dans le montant de la grille de ses honoraires ? Quand on examine le montant de 23 € dont il ne reste que la moitié une fois les charges déduites, on est tenté de répondre que non. Pis, se former revient à se pénaliser volontairement en terme de revenus puisque pendant le temps consacré à la formation le médecin ne touche aucune recette de consultation. On peut rétorquer qu'il existe les séances de FMC (désormais rebaptisé DPC) indemnisées: il faut aller visiter le blog de Jaddo et surtout ce billet pour comprendre que le médecin déjà bien formé n'en retire pas grand chose, et savoir que l'indemnisation est de 300 € la journée soit l'équivalent de 13 consultations.
  Cette situation d'incitation négative à rester à jour de ses connaissances -puisque s'y astreindre revient en fait à connaître une diminution de ses revenus d'autant plus forte que l'on se forme de manière assidue- est d'autant plus délétère qu'elle se conjugue à une pénurie croissante de médecins traitant. Alors que l'on pouvait éventuellement espérer que le médecin excellent aura une activité plus fournie que son confrère moins soucieux de sa formation continue car il sera davantage demandé par les patients, le déséquilibre offre /demande de soins est tel que même le plus désinvolte des médecins aura suffisamment de demandes pour remplir sa journée de travail.
  Mais je m'égare... Là où je voulais en venir, c'est que ma vision d'un "bon médecin", c'est celle d'un médecin qui dans l'agenda de sa semaine prévoit un certain temps pour s'informer, se former afin d'être toujours à la pointe de la connaissance médicale. Mais cela implique évidemment que pendant ce temps, il n'est pas disponible pour ses patients. Et que, étonnamment, il peut passer pour n'être pas un "bon médecin" si l'attente de sa patientèle se résume à ce qu'il soit disponible pendant la plage de temps la plus large possible.
  C'est ainsi que les conceptions du souhaitable des usagers ne rejoignent pas forcément celles des soignants. D'où la nécessité dans ma réflexion en cours sur la rémunération des professionnels de santé de distinguer le point de vue des usagers du point de vue des professionnels.