Stratégies de contournement

  Initialement ce billet était destiné à être la destination du lien venant du billet intitulé "Coercition ou incitation ?", mais avant que je n'aie eu le temps de travailler le sujet, je suis tombé sur un autre texte qui y fait référence: http://tinyurl.com/pu4ct6m .

  Le sujet de l'article porte sur la réforme des études de médecine que préconise le dernier rapport sur la santé de l'Institut Montaigne. A la fin de l'article, l'auteur cite Angèle Malatre-Lansac, directrice des études de l'Institut: "De toute façon, ce système (ie celui du numerus clausus) est contourné : 30 % des nouveaux inscrits à l'ordre des médecins viennent de l'étranger, où l'obtention du diplôme est plus facile."

    Il y aurait certaines choses à dire sur la pertinence des différentes propositions de ce rapport, mais ce n'est pas le propos de ce billet. Je voulais juste citer cet exemple concret pour illustrer le fait que toute politique coercitive génère son propre mouvement de résistance avec ses stratégies de contournement.

Coercition ou incitation ?

  La politique est un art difficile...
  Je veux parler ici de politique au sens noble du terme, le sens originel qui signifie "gérer les affaires de la cité" avec l'implicite "dans l'optique du bien global". Je ne veux pas parler de politique politicienne, qui consiste pour la plupart de membres actuels de la classe politique de notre pays à essayer de remporter les prochaines élections, et à cumuler le plus de mandats possibles.
  Donc, la politique serait, entre autres, l'art d'orienter les choix et actes des citoyens vers des conduites qui maximisent le bien global. Nous parlerons de ce qu'il conviendrait de définir comme bien global et des critères qui permettent d'évaluer la contribution des conduites à ce bien global une autre fois: cela appellerait probablement bien des controverses. Examinons pour commencer les moyens possibles: la plupart peuvent être classés dans l'une des deux catégories que sont la coercition et l'incitation.
  La coercition, c'est rendre obligatoire, par le le biais de la législation et des réglementations. Dans le contexte français de pléthore législative dont même l'actuel président de la République en a reconnu le caractère pesant et handicapant pour l'avenir du pays, au point qu'il fasse du "choc simplification administrative" une des priorités de sa politique, il est cocasse -et en même temps affligeant- de constater qu'une partie de la classe politique cherche encore à empiler d'autres textes réglementaires, ainsi la proposition d'obliger les jeunes médecins diplômés à s'installer dans les endroits où il est considéré qu'il y a besoin de plus de médecins. Par ailleurs, obliger nécessite de contrôler, et éventuellement de sanctionner faute de quoi l'obligation n'a pas d'autre effet perceptible que d'alourdir encore plus une réglementation déjà obèse. On a pu le vérifier avec la fameuse obligation de formation médicale continue (FMC), dont l'échec a conduit nos inénarrables politiciens à la renommer développement professionnel continu (DPC)...
  Mais contrôler et sanctionner ne se fait pas sans occuper du personnel, qui pendant ce temps ne fait rien de vraiment productif: est-ce réellement le plus judicieux choix dans un pays dont la part des dépenses publiques avoisine les 57% et où le président de la République a également fixé comme cap celui de la réduction des dépenses publiques, ou plus exactement l'efficience des dépenses publiques (cf la fameuse MAP) ? Sans compter que toute coercition ne manque pas de générer son mouvement de résistance, et l'on peut parier que les médecins sont suffisamment dégourdis pour mettre en place des stratégies de contournement efficaces.
  Au final, le résultat de ce type de politique est d'amener les acteurs économiques à consacrer une partie de leur temps à mettre en oeuvre le contournement au lieu de le dédier aux activités productives, et pire encore, au-delà de ce gaspillage de temps productif, d'aggraver la défiance déjà bien installée entre les médecins libéraux et leurs autorités de tutelle.

Reverse-engineering

  A la fin d’un de mes billets précédents, j’avais promis de livrer ma vision de ce que pourrait être un système amélioré de rémunération des professionnels de santé. Depuis, c’est une idée qui me travaille mais dont l’examen de plus en plus attentif révèle l’ampleur considérable du sujet. Avant d’en venir là, je pense avoir besoin de quelques réflexions préliminaires.

  Une de ces réflexions m’est venue en tombant sur le slogan d’une marque de montre qui affiche : « To break the rules, you must first master them. » Le slogan fait écho dans mon esprit à ce que je souhaite donner comme… ambiance à toute ma production « bloggistique », à savoir exposer une vision qui ne se borne pas à rester dans le paradigme établi. Je l’ai donc saisi comme point de départ et les associations d’idées m’ont petit à petit amené vers des sujets me reliant directement au sujet de la rémunération des médecins.

  Tout d’abord, j’ai repensé à ce petit passage de ce que les connaisseurs de Science-Fiction considèrent comme le chef-d’œuvre d’Isaac Asimov, sa trilogie « Fondation », passage que je vous retranscris ci-après, en espérant susciter chez certains l’envie d’aller découvrir ce livre que j’affectionne particulièrement.

  « Seldon tira d’une poche de sa ceinture son bloc à calcul. On dirait qu’il en avait toujours un sous son oreiller pour s’en servir en cas d’insomnie. Le bloc avait perdu à l’usage un peu de son brillant. Les doigts de Seldon pressèrent les touches de matière plastique disposées sur les bords de l’appareil. Des symboles mathématiques se détachèrent en rouge sur la surface grise.

<…>

A mesure qu’il parlait, de nouveaux symboles apparaissaient sur le petit tableau pour venir s’adjoindre à la fonction primitive, qui s’étendait et se modifiait sans cesse.

Gaal n’interrompit Seldon qu’une fois :

- Je ne vois pas l’intérêt de cette transformation.

Seldon répéta celle-ci plus lentement.

- Mais, dit Gaal, vous utilisez une socio-opération interdite !

- Parfait. Vous avez l’esprit vif, mais pas tout à fait assez. Elle n’est pas interdite dans ce cas là. Je vais recommencer en utilisant la méthode d’expansion.

Ce procédé était beaucoup plus long, et, quand Seldon eut terminé le calcul, Gaal reconnut humblement

- Ah ! Oui, je comprends maintenant. »

  Ce que j’ai retenu à travers ce passage, c’est qu’il est possible, pour des raisons d’efficience, de faire des opérations apparemment interdites mais qui en réalité ne le sont pas dans des cas particuliers, néanmoins que ce « raccourci » (un petit clin d’œil à l’intitulé pas si anodin de mon blog) nécessite une parfaite maîtrise des règles qui sous-tendent le système.

  Il y a des tas d’autres passages comme celui-là, dans la trilogie Fondation, Fondation et Empire, et Seconde Fondation, qui sont pour moi des points de départ pour des réflexions pouvant nous mener vers des contrées exotiques où peut s’épanouir la « pensée orthogonale » (un petit billet ultérieur est en préparation). C’est ce que j’aime dans ces œuvres d’Asimov, et aussi dans beaucoup d’autres des grands auteurs de Science-Fiction : la mise en situation de notions qui ouvrent la pensée, en brisant le carcan du réalisme. (Il faudra sûrement que j’en fasse un billet un jour ;-) ).

  Mais pour en revenir au slogan, qui nous incite implicitement à « briser les règles », j’ai trouvé qu’il sonnerait bien dans un texte qui se propose de « changer de paradigme ».

  Encore deux petites choses à propos de ce slogan. Je trouve que le créatif qui l’a conçu dans le cadre de la communication pour sa marque de montre aurait pu faire mieux. Ainsi que le disait Saint-Exupéry qui est un autre de mes auteurs préférés, « La perfection est atteinte, non pas lorsqu’il n’y a plus rien à ajouter, mais lorsqu’il n’y a plus rien à retirer ». J’aurais donc préféré la formulation « To break the rules, first master them » : plus courte, davantage d’impact. Ensuite, la traduction qui en est fournie dans la page publicitaire consiste en « Pour briser les règles, il faut d’abord les maîtriser. », alors que ma préférence pour la compréhension de cet aphorisme irait plutôt vers « Pour s’affranchir des règles, on a d’abord besoin de les maîtriser. »

  Cette version traduite illustre l’approche que je souhaite adopter devant la problématique de la rémunération des médecins. A ce qu’il me semble, et à en juger par les différents échanges qui ont cours actuellement un peu partout sur le Net (blogs, Twitter, sites d’information, etc…), la rémunération n’est qu’un symptôme du malaise grandissant qui touche l’ensemble du système de santé français (longtemps réputé comme l’un des meilleurs du monde…). Or, notre ministre de tutelle Mme Marisol Touraine paraît avoir pris le problème par le petit bout de la lorgnette, en faisant de la répression des « dépassements d’honoraires » (terme qu’il faudrait remplacer par un vocable plus fidèle à la réalité des choses, mais rien que cela mériterait un billet à part entière) son principal cheval de bataille lors de sa prise de fonction il y a un an déjà –et avec un résultat calamiteux quand on voit le résultat sur les dépassements exorbitants des hospitaliers (aucun changement) ainsi que les réactions suscitées par l’avenant 8. A sa décharge, il est vrai que le problème est assez inextricable pour qui n'a pas à sa disposition tout un cabinet ministériel composé de brillants experts (ah, on me signale qu'elle en a un, justement...), mêlant de nombreux sujets notamment la désertification médicale, le poids sans cesse croissant du budget de la Sécurité Sociale (qui ne provient pas uniquement des dépenses de santé mais également de dépenses de fonctionnement pour le moins sous-optimales), une désaffection grandissante pour l’exercice libéral surtout en médecine générale, le reste à charge pour les usagers toujours plus lourd, une équité devant l’accès aux soins qui s’effiloche, etc… En tout cas, je doute qu’on puisse modifier le système actuel de rémunération des professionnels de santé de façon équitable en faisant abstraction de toutes ses répercussions sur le fonctionnement global du système de santé français sans générer des distorsions supplémentaires. Mon impression est de me trouver devant un ensemble de rouages extrêmement complexe qui grince de toutes parts, avec la conviction que toute modification d’un rouage entraînera un réarrangement de tous les autres, et qu’il serait plus sage d’en démonter virtuellement le mécanisme afin de le comprendre au lieu de tenter des bricolages dans un recoin ou un autre.

  Changer de paradigme, s’affranchir de ce système désormais inadéquat, commence par une sorte de « reverse-engineering », déconstruire pas à pas le système actuel pour en pénétrer tous les détails de fonctionnement. Les analyses issues de cette démarche pourront aussi avoir leur utilité pratique, pour éclairer tous les usagers qui se sentent perdus lorsqu’on leur parle de « parcours de soins ».

Qu'attend le public d'un "bon" médecin ?

  Grâce à Dominique Dupagne, j'ai connu le blog de Jaddo. Grâce à celle-ci, j'ai eu envie de me plonger dans cet univers assez particulier composé de briques en 140 lettres qu'on appelle Twitter. Et j'y découvre chaque jour des choses extraordinaires (ambiance dont je parlerai peut-être un jour, mais là tout de suite je manque de temps).

  Aujourd'hui j'ai donc découvert grâce à Twitter l'existence du veliparib qui est en essai clinique pour traiter les cancers du sein avec gène de prédisposition. J'ai donc gardé précieusement cette information, pour m'y référer par la suite, et aussi pour la relayer auprès d'une de mes patientes, actuellement en 3è ligne de chimiothérapie. Je n'ai pas encore eu le temps d'aller creuser le sujet, mais la première réflexion qui m'est venue à l'esprit est que nous tenons peut-être là une arme supplémentaire dans notre arsenal pour essayer de la stabiliser, si jamais sa 3è ligne de chimiothérapie devait connaître un échappement.
  Il se peut que je me trompe et que le veliparib ne puisse jamais constituer une 4è ligne de chimio. Il se peut aussi qu'au contraire il apporte bien cet espoir supplémentaire. En tout cas, si je n'avais pas consacré du temps à m'informer, je ne l'aurais jamais su. Et si je ne consacre pas encore un peu plus de temps pour me documenter davantage à son sujet, il ne sera d'aucune utilité à mes patientes, dont celle à qui je pense en particulier.
  Il me semble me souvenir que Dominique Dupagne a raconté un jour cette anecdote à propos de la "médecine de proximité": une patiente s'est exclamée à son endroit qu'elle était tellement contente qu'il accepte de devenir son médecin traitant parce qu'il était... tout près de chez elle. L'anecdote m'est restée en mémoire, comme sujet d'étonnement que tous ces gens recherchent d'abord un médecin à cinq minutes de chez eux et non un médecin avec d'excellentes compétences.
  A présent que j'y repense, une des explications possibles serait que la majorité des gens considèrent les médecins comme interchangeables car tous dotés par défaut d'excellentes compétences et que sous ce rapport il n'existe pas de meilleurs médecins que d'autres. Ce qui compterait serait alors sa proximité, qu'elle soit géographique ou encore relationnelle avec sa patientèle.
  Je n'ose penser à cette autre explication qui pourrait être que les patients considèrent comme sans importance que leur médecin traitant ne soit pas excellent, puisque lorsqu'ils ont besoin d'excellence ils s'adressent aux médecins spécialistes. Et pourtant, cela pourrait éclairer sous un autre jour cette propension de nos concitoyens à réclamer un passage chez le spécialiste pour des motifs qui ne le justifient aucunement d'un point de vue médical.
  En tout cas, pour rester excellent, le médecin se doit de continuer à se former avec régularité tout au long de sa vie, et a besoin pour cela d'un temps non négligeable. Ce temps là est-il intégré dans le montant de la grille de ses honoraires ? Quand on examine le montant de 23 € dont il ne reste que la moitié une fois les charges déduites, on est tenté de répondre que non. Pis, se former revient à se pénaliser volontairement en terme de revenus puisque pendant le temps consacré à la formation le médecin ne touche aucune recette de consultation. On peut rétorquer qu'il existe les séances de FMC (désormais rebaptisé DPC) indemnisées: il faut aller visiter le blog de Jaddo et surtout ce billet pour comprendre que le médecin déjà bien formé n'en retire pas grand chose, et savoir que l'indemnisation est de 300 € la journée soit l'équivalent de 13 consultations.
  Cette situation d'incitation négative à rester à jour de ses connaissances -puisque s'y astreindre revient en fait à connaître une diminution de ses revenus d'autant plus forte que l'on se forme de manière assidue- est d'autant plus délétère qu'elle se conjugue à une pénurie croissante de médecins traitant. Alors que l'on pouvait éventuellement espérer que le médecin excellent aura une activité plus fournie que son confrère moins soucieux de sa formation continue car il sera davantage demandé par les patients, le déséquilibre offre /demande de soins est tel que même le plus désinvolte des médecins aura suffisamment de demandes pour remplir sa journée de travail.
  Mais je m'égare... Là où je voulais en venir, c'est que ma vision d'un "bon médecin", c'est celle d'un médecin qui dans l'agenda de sa semaine prévoit un certain temps pour s'informer, se former afin d'être toujours à la pointe de la connaissance médicale. Mais cela implique évidemment que pendant ce temps, il n'est pas disponible pour ses patients. Et que, étonnamment, il peut passer pour n'être pas un "bon médecin" si l'attente de sa patientèle se résume à ce qu'il soit disponible pendant la plage de temps la plus large possible.
  C'est ainsi que les conceptions du souhaitable des usagers ne rejoignent pas forcément celles des soignants. D'où la nécessité dans ma réflexion en cours sur la rémunération des professionnels de santé de distinguer le point de vue des usagers du point de vue des professionnels.

Réserver la vaccination aux médecins ?

  En parcourant ma TL de Twitter de ce jour, je tombe sur une tweet mentionnant le communiqué de MG-France qui demande à "remettre le médecin généraliste au coeur du dispositif de vaccination". La lecture de ce communiqué me fait penser à plusieurs choses:

1- Il est vrai que la défiance des patients est devenue grande depuis qu'ils ont pu constater le caractère inapproprié des décisions des autorités sanitaires sur certains sujets, influencées qu'elles étaient soit par des conflits d'intérêt directs, soit par l'avis d'experts bardés de ces mêmes conflits d'intérêt.

2- C'est une réaction de défense qui est probablement surtout suscitée par la volonté affichée des autorités sanitaires d'élargir le champs de compétence d'autres professionnels de santé à des actes simples qui jusque là étaient l'apanage des médecins généralistes et qui comportaient l'avantage de venir rééquilibrer un peu une lourde journée de consultations souvent complexes.

3- Pourtant cette dernière raison, qui me semble tout aussi légitime que celle qui consiste à rappeler le caractère singulier de la décision qui clôt une consultation médicale, n'est pas mise en lumière. Le risque existe donc que ceux qui comprennent ce qu'il peut y avoir en plus de la raison invoquée en conçoivent également une suspicion à l'égard de l'instance qui émet cette communication.

4- Comme j'ai déjà l'occasion de l'exprimer, je pense que la délégation des actes simples aux paramédicaux qui peuvent les réaliser dans de bonnes conditions est une bonne chose dans l'absolu, car cela permettrait de dégager du temps-médecin qui pourrait être consacré à des actes relevant davantage de la spécificité du médecin. Mais il faut pour cela accompagner cette délégation d'une refonte du mode de rémunération du médecin, sans quoi on court le risque réel d'une désaffection accrue pour l'exercice libéral de la médecine générale.

5- La vaccination peut en effet être décomposée en deux phases: la phase de décision de vacciner ou non, et la phase d'administration de l'injection en cas de décision de vacciner. On retrouve ici la dualité information / geste qui sous-tend la plupart des actes médicaux (qui est un sujet important à mes yeux, à développer par ailleurs). Je pense que la phase d'administration peut être avantageusement confiée aux paramédicaux correctement formés pour ce faire. Je pense que la phase de décision peut elle-même être scindée en une phase d'information pouvant être effectuée de manière collective: un exposé du médecin devant une assemblée de patients, un peu sur le principe de l'éducation thérapeutique. Cette séance d'information devrait être rémunérée de façon à ce que le montant pour le médecin soit inférieur à la somme des consultations avec chaque patient assistant à la séance, ce qui générerait des économies pour le budget de la dépense collective de soins, et durer moins que l'addition des durées de consultation de tous les patients présents s'ils avaient dû consulter le médecin sur ce sujet, ce qui dégagerait du temps-médecin sans pour autant pénaliser le médecin effectuant cette tâche. Si au terme de la séance d'information, certains patients ont malgré tout besoin d'un colloque singulier avec leur médecin afin de discuter de points qui leur sont très spécifiques, une consultation pourra avoir lieu pour aboutir à la conclusion de la phase de décision.

  Je n'ai pas encore le temps de le développer ici, mais je pense que le budget de la dépense collective de soins pourrait bénéficier de ce modèle de fonctionnement pour concilier un meilleur accès aux soins tout en optimisant les coûts et sans décourager les professionnels de santé ni compter sur une augmentation prochaine de leurs effectifs.

Travail en amont

  Mon billet à propos des musiques à diffuser en salle d'attente de ma MSP rêvée ayant eu très peu de visites et pas du tout de commentaire alors que ce lui sur la rémunération des médecins en avait eu davantage, je me suis interrogé sur les raisons qui ont conduit à cette situation. En fréquentant assidument les blogs des confrères ayant le plus de succès, j'ai eu cette impression: le succès provient surtout quand on a su déclencher une émotion chez le lecteur. Il faut donc un certain travail d'écriture et non pas se contenter d'exprimer des idées intéressantes. Je suis hélas encore peu rompu à ce travail d'écriture et dispose encore moins de temps pour ce faire. J'ai en revanche de nombreuses réactions que je voudrais exprimer en prenant connaissance de ce qui se passe autour de moi.
  D'où l'idée de ce deuxième blog en contrepoint du premier, qui aura pour fonction de recueillir mes impressions brutes de décoffrage, avant raffinement éventuel grâce au tamis de la réflexion à tête reposée et de la prise en compte des commentaires des lecteurs.
  Pourquoi s'appelle-t-il HTL66260 ? Parce que le zéro supplémentaire est la décimale suivante du nombre remarquable que j'ai choisi pour pallier au fait que HTL tout n'était pas un nom d'URL disponible. Et pourquoi pas HTL662 ? Parce que je pense qu'enlever une décimale c'est aller vers davantage de synthèse et qu'il sera donc réservé à un futur blog qui fera un pas plus loin dans la vision globale que j'aimerais exposer à mes lecteurs.